新农合与城镇居民医保对医疗机构都是采取签订医疗服务协议的方式进行管理，不同之处在于新农合对乡镇卫生院实行“总量控制，按月支付，超支不补”的原则进行结算，对市级医院及市级以上医院据实结算;城镇居民医保对二级以上医院实行“总额控制，按月支付，节余奖励，大病补贴”的原则进行结算，对社区卫生服务站和乡镇卫生院按“定额管理，超支分担”的办法进行结算。
三、两项制度同异分析及思考
(一)相同点：
根据《意见》和《方案》的长远规划和近期目标以及两项制度的政策制定、实际操作和管理思路，目前两项制度之间的相同之处：
一是基本原则统一。都以广覆盖、保基本、可持续为基本原则，从重点保障大病起步，向门诊小病延伸，逐步提高整体保障水平;
二是筹资机制统一。均建立起各级财政、家庭和个人，责任明确，分担合理的多渠道筹资机制，尤其是《方案》明确提出，到2010年城镇居民和新农合各级财政的补助标准都要达到120元，三年内各级财政投入医疗保险的补助资金将达到8500亿元，其中很大一部分将直接投入到基本医疗保险领域，将进一步强化社会互助共进的能力，为提高统筹层次，缩小待遇保障水平差距，最终实现制度框架的统一创造了积极条件;
三是基本药物统一。国家部委将统一制度和发布国家基本药物目录，定点生产，直接配送。按要求基层卫生医疗机构应全部使用基本药物，其他各类机构也要将基本药物作为首选药物，并确定比例，基本药物将全部纳入医疗保险的药品目录，为城乡参保居民统一用药创造了条件;
四是管理思路统一。无论是农合办还是经办机构都是地方政府负责城乡居民医疗保险组织实施管理的经办单位，在管理理念和服务模式上都坚持以人为本，重点保障参保人员的医疗待遇，同时兼顾好定点医疗机构的服务补偿，而且费用结算办法也基本统一。
五是信息网络化建设统一。目前，新农合和城居医保都建立和完善了信息管理系统，通过信息网络极大程度地方便了城乡居民的参保登记、申报缴费以及就医结算，增加了医疗保险运作的透明度。 六是制度设计统一。《意见》和《方案》中都明确推进医疗保障制度建设必须达到人人都公平享受医疗保障，制度覆盖全体国民，可以满足多样化的基本医疗需求，制度设计符合大数法则，能够有效地分担风险，有力约束保障对象的就医行为和医疗机构的服务行为，在能够满足人民群众医疗需求的同时，有效地控制医疗费用增长，在提供医疗服务的过程中促进国民身体素质的提高。
(二)不同点：
一是筹资标准不同。导致参保积极性不同，新农合的
筹资标准简单直观，不论是成年人还是未成年人都是一个缴费标准，在实际操作中便于农民群众理解和支持，而城镇居民的缴费标准多样，成年人的个人缴费远远高于新农合，且对低收入60岁以上的老人没有明确的界定标准(容易导致部分城镇居民钻政策漏洞)，在实际工作中，城镇居民对政策的理解容易产生混淆。
二是组织程度不同。导致两项制度的参合率高低不一。**市新农合的参保率高于居民医保，有城镇居民医保启动时间不长的原因外，还存在两个方面的原因：1、农民的组织程度远远高于城镇居民，农村的号召力大于居委会的号召力，在农村可以通过完善的基层组织把农民宣传发动组织起来，而城镇
居民流动性强，而且没有政策要求强制参保，更多的依赖于居民的自我保障意识;2、新农合的财政比例相对较高，个人负担较低，每人年缴纳20元，而且还有18元要配置到个人帐户，实质上个人的缴费仅一年2元钱，而城镇居民中成年人一年需缴纳160元，个人帐户配置26元后，个人的实际缴费一年需要134元，为新农合的67倍。城镇居民参保率在一段时间内将始终低于新农合。
三是人员结构不同。新农合覆盖了各个年龄层次的农村人口，而且要求以家庭为单位参保，人员规模大，基金共济能力强。城居医疗保险覆盖的范围主要是“老、小、病、残”，人员规模远远小于新农合，尤其是在城镇化程度不高的贫困山区显得尤为突出，有的统筹单位城镇居民的人数仅1至3万人左右，基金的共济能力十分有限。
四是医疗消费预期值不同。目前，我国医疗卫生资源配置的现状是绝大多数的医疗机构在县级以上城市，城镇居民就医方便，而且城镇居民的经济负担能力高于农民，因此，城镇居民的医疗预期值远远高于农民。
五是待遇保障水平不同。使两项制度吸引力各异。从个人帐户配置看，新农合的个人帐户为18元/人/年，可能结转，可以用于支付住院的自费部分，而且可以建立家庭帐户，便家庭成员内部的调节使用。而城镇居民的个人帐户虽高于新农合，但占个人缴费的比例偏低，而且还没有建立门诊统筹的补偿方式，个人帐户对门诊费用补偿所发挥的作用微忽其微，从住院保障看，在一二级医疗机构，新农合的补偿标准高于城居，而且**市新农合综合补偿比例高于城居7.3%。
六是保险费征收和经办管理体制不同。保险费征收方面，新农合通过乡镇财经所直接征收，能够方便参保人员的缴费，城镇居民医保的保险费由地税部门负责征收，而地税部门在各乡镇没有工作机构，对保险费采取巡回征收，参保人员缴费不便捷及时，甚至影响到参保人员的看病就医。管理体制方面，乡镇农合办为市农合办的派属机构，人员编制由市农合办统一管理调配，便于市农合办的领导，各乡镇的参保管理工作有专人负责，既能方便参保人员，也能切实加大对定点医疗机构的监管力度，堵塞基金支付的漏洞，提高基金的使用效率，而城镇居民医保在乡镇没有专门的办事机构和人员负责日常的管理监督，仅靠市医保局有限的工作人员通过突击检查、巡回抽查的方式进行管理，管理的力度不够，基金支付过程中存在漏洞。
(三)两项制度管理运行中存在的问题。
1、在参保人群设计上缺乏总体规划。参保范围存在交叉。按规定城居医保的覆盖范围应该是城镇非就业人口，进城务工农民和失地农民，新农合的覆盖范围是农村人口，而在实际操作中，一是部分农业户籍从业人员在参中城镇职工医疗保险的同时又在户籍所在地参加了新农合;二是城镇居民就业后，未及时退出城镇保险;三是农村户籍的中小学生在城镇中小学读书的是参加新农合还是参加城居没有明确的政策界定;四是在对待失地农民问题上，新农合和居民医保都有权办理，但责任主体不明确。
2、制度之间缺乏有机衔接。一是城镇居民和新农合在医疗保险待遇标准上，没有进行统筹规划，保障的侧重点各自不同，城居对住院保险补偿的重点放在二级以上医疗机构，新农合对住院补偿的重点放在一级和乡镇卫生医疗机构;二是补偿模式不一，城镇居民医保采取的补偿模式是“住院补偿+门诊大病补偿+个人帐户+超限额大病补偿”。新农合采取的是“住院补偿+门诊大病补偿+家庭帐户+个人帐户补偿”，城居医疗保险对超过3万元以上的费用设立了大病医疗保险，而新农合未开设。因此，新农合参保人员发生重大疾病之后的高额医疗费用目前没有制度保障;三是两项制度之间参保人员的身份发生转换后，保险关系的接转同有统一的政策规定，缴费年限的认定没有政策依据，直接影响到参保人员的待遇。
3、存在多头管理，资源浪费。目前，城居医疗保险、新农合和城乡医疗救助分别由劳动、卫生、民政三个部门管理，管理办法、操作程序各不相同，增加了管理运行成本，加重了财政负担，而且业务出现交叉，增加了管理难度。突出表现在一是两项制度的信息网络都是单独开发，增加了管理成本;二是两项制度参保人员的基础数据库分开运行，无法实现信息资源共享，造成资源浪费。可能出现一个人参加两项保险，在统计参保人员时出现重复，重复享受各级财政补助资金;三是参加两项保险的人可能会出现双重享受保障待遇的现象;四是定点医疗机构要成立单独的城镇职工(含城居)医疗保险管理科室和新农合管理科室，分别应对医疗保险经办机构和农合办的管理和费用结算，导致行政成本高、行政效率低，加重了医疗机构的运行成本。而且，医保经办机构和新农合的管理尺度、考核方式也不一致，有可能导致定点医疗机构对两项制度管理的不适应。
四、构建城乡一体化保障制度的思路及步骤
实行医疗保险城乡一体化是大势所需，2007年国务院《关于开展城镇居民医疗保险的试点指导意见》指出：鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合医疗保障资源，为建立统筹城乡医疗保障体制指明了方向和具体要求，设定这样的目标，有利于解决目前部分人群没有参加基本医疗保险制度的突出问题，解除城乡居民后顾之优，改善消费预期，有利于构建和谐社会，使广大人民群众获得更加均等的公共服务，分享经济社会发展成果，但这是一个渐进的过程，在推进一体化建设的过程中，应该把握好以下三个基本原则：
(一)处理好公平、效率和质能的关系。确保城乡居民在医疗保险的资金筹集、待遇补偿、医疗服务等方面都受到公平对待，公平筹资机制要求要有高水平的分担机制，来分散个人的医疗费用风险，同时体现对贫困者的关怀和照顾，医疗服务公平要求制度设计能够公平的对待每一位，不存在性因素，待遇保障公平要求在测算补偿标准时要充分考虑到不同人群的经济负担能力，合理地满足医疗需求。
对参保者而言，效率要求能够化解居民的个人的大额费用风险，对于医疗服务机构来说，要强调技术效率和生产效率，领导医疗机构和医务工作者重视疾病预防，重视医疗服务的成本收益，选择时宜的治疗技术和药物，对政策制定和监管者而言，要强调优化资源配置，优化市场结构，促进不同医疗机构之间的竞争。
质量意味着医疗服务和药品的质量应该得到保证。引导医疗服务提供者提高医疗服务的质量，对药品和服务质量进行有效的监管，不断提高国民健康素质，建设生活质量型社会。
(二)政府主导，与发挥市场积极作用相结合。政府要主导医疗保障制度建设，解决医疗保险市场和医疗服务市场，共需双方信息不对等，行业垄断，而导致的市场吃力，而切实提高医疗服务的公平性。因此，政府要承担更多的责任，避免包揽更多的具体事务，优化医疗卫生体制的设计，进行城乡医疗卫生规划，同时，充分发挥市场在配置医疗卫生资源，提高医疗服务等方面的积极作用，满足居民多样化，高质量的医疗需求。当前，政府的主要责任主要体现在四个方面：1、继续扩大各项医疗保险制度的覆盖面，优化调整医疗保险制度体系的结构，尽快提高城镇居民医疗保险的统筹层次，实现地市级统筹;2、改变医疗保险基金的财务制度和医疗费用支付制度，形成有效的医疗服务，第三方购买机制，不断提高医疗服务质量，发挥医疗保险基金服务购买的角色。引导约束和控制医疗机构服务行为;3、调整财政公共卫生支出的方向和结构，重点资助弱势群体参加医疗保险，公共卫生支出由补供方转为补需方，大力推行管办分离，让公立医院与民营医院共同竞争，通过竞争提高服务质量;4、通过增加财政的公共投入，来分担居民的个人医疗负担。
(三)统筹考虑，协同推进。构建一体化不能仅仅一个部分单打独斗，需要相关部门携起手来，制度的问题通过修正制度解决，非制度问题则需要群策群力，医疗保障制度建设关系到资金筹集和服务购买两个层面，涉及到医疗保险和医疗卫生服务两个市场，影响多方利益主体，只有协同推进各项改革，建立和完善多种体制机制，才能发挥医疗卫生体制改革的整体效率。
《意见》和《方案》要求“到2020年建立起比较健全的医疗保障体系，为全体人民病有所医提供制度保障”，按照当前我国医疗保险体系“三险一助”(城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助)的组合模式，以及地区发展不平衡，城乡二元结构的实际，笔者认为构建城乡一体化的保障体系应分三个阶段实施。
第一阶段(2009年到2012年)：核心任务是进一步扩大现行保障政策的覆盖面，尽快推进城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗并轨，搭建“三横三纵”的主休构架(三纵是指城镇职工、新农合和城居三项保障制度，三横是指三项制度构成的主体层、城乡医疗救助和社会慈善救助构成的保底层保以及补充医疗保险和商业健康保险构成的补充层)，打破户籍标准的约束，将农村城镇化过程中的第二三产业的劳动者，第一产业中的农业产业工人纳入职工基本医疗保险制度，将城居医保和新农合整合为城乡居民医保，使二者在制度体系构架、管理流程等设计流程标准上实现制度统一、管理统一。
第二阶段(2013到2017年)：建立区域性国民医疗保障制度，核心任务是在一定区域范围内，实现医疗保障制度的全面整合，构建统一的医疗保障制度，完善医疗服务购买机制，控制医疗费用，提高医疗服务质量，在完成城镇居民与新农合并轨的基础上，不断缩小二者的缴费、待遇支付水平上的差异。
第三阶段(2018年至2020年)：建立公平、普惠的国民医疗保险制度，核心任务是在全国范围内统一制度安排，实现医疗保障的社会公平，满足国民多样化的医疗服务需求，提高保障程度，增加保障项目的多样性，强化公共卫生服务的均等化，引导医疗保障制度向健康保障制度转变，促进国民生活质量的全面提高。
按照“统筹城乡、整合资源、管办分离的思路”，当前，构建城乡居民一体化医疗保障体系主要的工作措施包括以下六个方面：
(一)统一经办管理。将“三险一助”统一划规到劳动保障部门，建立垂直管理的医保经办机构，明确管理部门的性质和专业人员配备标准，实行规范化管理，避免机构分设带来的浪费。
(二)建立由劳动保障部门统一监督管理，医疗保险经办机构具体经办，医疗单位提供服务的工作格局，确保医疗保险基金的安全运行。
(三)延伸工作机构强化基层工作平台，将医疗保险管理和经办的机构延伸到乡镇街道，落实乡镇街道经办机构的人员编制和工作经费，形成统一规范、高效的运行体系。
(四)加强信息网络建设，以“金保工程”建设为契机，留好与新农合信息系统共建、共用的接口。
(五)从完善机制体制着手，探索实现可持续发展的管理运行长效机制，探索建立医疗服务价格和成本控制机制，完善科学有效付费结算机制。
(六)做好制度衔接，研究医疗保险关系转移接续办法。探索城镇职工医保缴费年限与城镇居民、新农合缴费年限折算办法，统筹安排各项制度的定点管理、服务标准，提高管理服务效率。
