(2)望诊：
①全身：
神：神志是否清醒，精神如何。
色：指气色。面色是否正常，有无病色。如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。
形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。
②分部：舌象：应详细描述。
描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手(足)指(趾)甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。
排泄物：大便的颜色、量、形;小便的色、量;呕吐物的内容、色、量;痰涎的形、色、量。
(3)闻诊
①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。
②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。
(4)切诊
①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。
②按诊。头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度;有无触痛拒按;腹部有无积聚痞块;颈、腋、腹股沟处是否有瘰疠，瘿瘤、肿物等;耳穴、体穴之压痛，虚里跳动，水肿压痕等。
(5)专科应有的检查，如外科，五官科等检查。
(6)四诊摘要
(7)辨证分析
(8)诊断：
中医病名(证型)
西医病名
(9)治疗计划
①治则
②方药及其它治疗方法如针灸、按摩，其它外治法。
③调护
实习医师
住院医师(签全名)
主治医师
年 月 日
