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申请人：(基本情况)_________
被申请人：(基本情况)________
请求事项：(写明请求给付金钱或者有价证券的数量)
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事实和理由： 被申请人欠申请人XXX元人民币，现到期后，被申请人拒不旅行还款的义务，为此，申请人提出贵院下达支付令之申请。请依法核准。(写明债权债务关系发生的事实和根据)
此致
_____人民法院
申请人：
年 月 日
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