申请人……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址)。
本院审理的申请人×××……(写明案由)一案，因……(写明终结特别程序的理由)。依照……(写明裁定所依据的法律条款项)的规定，裁定如下：
本案终结审理。
审判员 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件与原本核对无异
书记员 ×××
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