【关键词】创伤性膈疝;法医学鉴定
【中图分类号】d919.4;r655.6
【文献标识码1 b
【文章编号】1007～9297(2004)03～0226～o3
本文作者通过对实际检案统计、分析，对外伤性膈
疝的致伤工具、形成原因、创伤性膈疝的误诊原因进行
了法医学分析;并对临床诊治及重伤鉴定标准的修订提
出了建议，同时对医疗因素介入对法医学鉴定结论的影
响进行了讨论，并提出了相应的观点。
资料和结果
濮阳市公安局法医室及濮阳市法医门诊1988年
— — 2003年l0月之间，筛选出来的创伤性膈疝法医学
鉴定案件37例，全部案件均有详细资料。
一
、鉴定内容分布情况
37件案件中的鉴定内容分布情况见表1。
二、年龄分布
37件案件中的被鉴定人的年龄分布情况见表2。
三、性别、损伤部位及损伤性质分布
37件案件中的被鉴定人的性别、损伤部位及损伤
性质分布情况见表3。
表1 案件性质与致伤物
表2 被鉴定人年龄分布
性别 部位
男 女 左侧 右侧
塑 丝堕
开放性 闭合性
例数29(78.4) 8(21.6) 32(86.5) 5(13.5) l2(32.4) 25(67.5)
四、创伤性膈疝复合性损伤分布
创伤性膈疝复合性损伤分布情况(此统计有重复)
见表4。
五、症状和体征
本组37例创伤性膈疝，除有原发性损伤症状外，主
要表现有胸闷、气促、呼吸困难，可出现腹痛、腹胀、恶
心、呕吐、便血等梗阻症状，体格检查，患侧呼吸音减弱
或呼吸音消失，叩诊胸部患侧成浊音或鼓音，气管向健
侧移位，腹部有时可听到肠鸣音，急性钝性胸腹闭合性
损伤，有时出现舟状腹。
六、诊治情况
截止到法医学鉴定时，36例手术治疗，其中由于误
诊、延误治疗致胃、肠部分切除，脾切除的共13例，占手
术病人的36.1% ;1例未手术治疗，已半年之久，且活动
自如，ct显示左肺下叶已萎缩呈实质性改变，胃及脾脏
均疝入胸腔，此例较罕见，其典型的临床症状为：饭量及
体重明显较受伤前减少，且饭后胸闷加重、心跳、呼吸加
快、不能平卧、经常出现恶心、有时出现呕吐现象。见表
5。
七、伤后24小时内首次x线诊断情况
伤后24小时内首次x线诊断情况见表6。
表4 损伤情况
法律与医学杂志2004年第11卷(第3期)
表6 24小时内首次x线诊断情况
讨 论
创伤性膈疝是指胸腹部直接的穿通伤或间接的挤
压伤，跌伤等引起膈肌破裂，腹腔内的腔器疝入胸器后
形成的一种严重的合并损伤。国内首例诊断是1943年
根据尸解材料发现的。⋯
一
、创伤性膈疝的分布
本组资料显示，创伤性膈疝男性发病率明显高于女
性，中青年居多。此现象表明，一是与中青年男性外出
活动、社会交往频繁、遇见的危险事件及事故几率大有
关;二是与青年男性的性格暴躁、不稳重、易冲动、做事
不记后果或酒后驾驶等因素有关。
二、创伤性膈疝的致伤工具
膈肌损伤或破裂的发生率在各个国家或地区报道
不一。_2 j在美国多数为穿透伤(包括刀伤或枪伤)，仅
10% ～35%为钝器伤。但在西欧一些报道则以钝器伤
为主，如瑞士reber 1998年报道80% ～100% 为钝器
伤。本文统计显示32.4%为锐器伤;67.5%为钝器伤，
59.5%为交通事故。据统计创伤性膈疝能占到交通事
故伤后住院病人的5% ，胸部穿透伤的10%。_3 j笔者认
为各个国家或地区报道不一的原因，主要与各个国家或
地区的文化、人口素质、治安状况、交通文明程度及不同
的历史时期等因素有关。
三、创伤性膈疝的形成原因
本组资料显示左侧发生创伤性膈疝明显高于右侧，
左侧与右侧的比例为6.4：1，与多数报道基本一致。这
与右膈下有肝脏缓冲保护，而左侧膈肌相对薄弱有关。
膈肌破裂往往是多种因素和力量综合作用的结果，由钝
性伤所致的创伤性膈疝是由于胸膜腔和腹膜腔之间的
压力梯度突然增加所致，这种压力梯度的增加发生在膈
肌沿胚胎融合点的潜在薄弱区(childress和grimes，
1961)_4 j。腹部包括骨盆和下腹部突然受压，胸腹部复
合外伤等因素均可致膈肌破裂致创伤性膈疝形成。本
组资料显示常伴有多发性肋骨骨折，占45.9% ，此现象
应引起重视。笔者认为，创伤性膈疝的发生与胸腹部大
面积受挤压致胸廓严重变形使膈肌撕裂或损伤有关，此
时较大的腹压迫使腹腔脏器作用于正在受损伤的膈肌，
进一步使膈肌撕裂或损伤加重使腹腔脏器进入处于负
压状态的胸腔形成膈疝。这也可能是形成创伤性膈疝
· 227 ·
的重要原因之一。
四、创伤性膈疝误诊的法医学分析
本组资料显示创伤性膈疝受伤后24小时内首次x
线未报告的23例，占62.2% ，与报道的放射学误诊率
一般为30%相比，此类疾病放射学误诊率较高。手术
前确诊9例，占25.3% ，手术探查确诊22例，占59.
5% ，误诊未手术治疗1例。几乎所有创伤性膈疝文献
均报告有部分漏诊和延误治疗，_5 j可见创伤性膈疝的误
诊率较高，笔者认为引起误诊的原因有以下因素：(1)创
伤性膈疝由多种复合损伤形成，损伤后临床症状表现较
复杂，原发损伤症状易掩盖膈疝的典型表现，极易误诊;
(2)l临床医生过于偏信影像学检查报告，易把疝入胸腔
的胃误诊为血胸;(3)l临床医生对创伤性隔疝认识不足，
对于病历不够重视，有的对病情观察不仔细，如胸腔闭
式引流中发现淡黄色液体，这与血胸表现不符，有的引
流后症状得不到明显改善的情况不被医生所重视;(4)
放射科医生对创伤性膈疝的影像学特征认识模糊，常被
早期胸片血气胸影像所掩盖。
五、创伤性膈疝的法医学鉴定
(一)损伤程度的鉴定
目前《人体重伤鉴定标准》对创伤性膈疝或膈肌破
裂未做规定。实际工作中，一般根据创伤性膈疝的并发
症，如失血性休克、呼吸困难等临床体征和症状，参照相
关标准进行鉴定。笔者建议在《人体重伤鉴定标准》修
订时将“创伤性膈疝、膈肌破裂须手术治疗”应单列为重
伤标准，对标准进一步规范和细化。
(二)伤残程度鉴定
值得大家注意的是本组资料显示，创伤性膈疝的误
诊率较高，由于误诊、误治，导致病人胃切除，肠部分切
除，脾切除;或膈疝不能及时治疗，而致左肺下叶肺不
张，呼吸循环系统功能严重障碍的情况较多，就是因为
误诊误治等医疗因素的介入，_6 j甚至是医疗事故，才加
重了原发损伤的后果，使损伤程度及伤残等级升级，也
使法医学鉴定变得更加复杂化。面对上述情况，法医学
鉴定人有两种不同观点：一种观点是不管外伤直接造成
的损害后果，还是因医疗因素介入后加重的损害后果，
一律按治疗终结后的恢复情况评定伤残等级，致于医疗
因素对伤害结果产生的影响不加考虑;另一种观点与笔
者相同，也就是在法医学鉴定时应对因医疗因素介入对
原发损伤产生的后果或者对伤残等级产生的影响，在鉴
定书中应运用医学理论和观点，客观地加以论证，说明
医疗因素介入在损伤程度及伤残等级中的参与度。是
否构成医疗事故应由医疗事故鉴定委员会进行鉴定。
只有这样才能维护法律的公平和受害人的合法权益，才
· 228 ·
能充分体现法医学鉴定结论的公正性、严肃性。同时对
防止医疗事故的发生，增强医生的责任心起到一定的监
督及促进作用，对提高临床医生的医疗水平必将产生积
极影响。
参考文献
[1] 刘振华，陈晓红.误诊学.济南：山东科技出版社，1993.
543
[2] 陈维庭.胸腹联合伤诊治特点.中国实用外科杂志，1999，
19(7)：398
· 学位论文·
法律与医学杂志2004年第1l卷(第3期)
[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第6版，北京：人民卫生出
版社，2000.968
[4] ssabiston spencer.胸心外科学.石应康译，第6版.北京：人
民卫生出版社，2001.750～751
[5] 林民天，余耳壁.急性创伤性膈疝16例救治体会.中国实
用外科学杂志，1997，17(7)：426
[6] 张秦初.临床法医学鉴定问答.北京：人民卫生出版社，
2002.78
(收稿：2004—03—29;修回：2004—06—29)
