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申请人 |
姓名 |
年龄 |
性别 |
籍贯 |
职业或职务 |
与死亡员工关系 |
住 址 | ||||||
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死亡 员工 |
姓名 |
年龄 |
性别 |
籍贯 |
到职（工）时间 |
工资及津贴总数 |
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伤亡 经过 |
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适用 条文 |
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请发 抚恤 款数 |
抚恤金 个月 总计 元 扣除劳保给付计 实付 元 | ||||||||||||
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死亡 证书 |
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保
证 |
姓 名 保证人 |
职 业 |
与人申关请系 |
身字份 证号 |
地 址 |
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辅保商号 |
店 东 |
与人申关请系 |
字营 业 号证 |
地 址 |
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总经理 签 章 |
服务单位主管 |
人事部门财务部门 |
签章 | ||||||||||
身份证字号： 年 月 日 备注： （1）遗族申请抚恤者，应向人事间门请领申请表，照式填明呈核。 （2）主管人员应严加审核。 （3）保证人应以死亡员工之同事或殷实辅保为限。 （4）本表一式三份，一份存服务单位，一份存财务部门，一份呈报总公司。 | |||||||||||||