| 申请人姓名 | 性别 | 籍贯 | 年龄 | 岁 | 与死者之关系 | 住址 | |||||||||||||||||
| 身份证 字 号 | |||||||||||||||||||||||
| 死亡人 姓 名 | 性别 | 籍贯 | 年龄 | 年 月 日生 | |||||||||||||||||||
| 到 职 日 期 | 年 月 日 | 服务单位 | 职称 | 薪领 | |||||||||||||||||||
| 死 亡 日 期 | 死亡原因 | 死亡原因与执行公务关系 | 劳保年数 | ||||||||||||||||||||
| 请发恤葬 金 额 | 1．抚恤金 个月薪资计 元 2．丧葬费计 元 项共计人民币 元3．公司奠仪 元 | ||||||||||||||||||||||
| 总经理董事长 | 人事经理 | 厂长经理 | 主管科长 | 申请人 | |||||||||||||||||||
| 申请人姓名 | 性别 | 籍贯 | 年龄 | 岁 | 与死者之关系 | 住址 | |||||||||||||||||
| 身份证 字 号 | |||||||||||||||||||||||
| 死亡人 姓 名 | 性别 | 籍贯 | 年龄 | 年 月 日生 | |||||||||||||||||||
| 到 职 日 期 | 年 月 日 | 服务单位 | 职称 | 薪领 | |||||||||||||||||||
| 死 亡 日 期 | 死亡原因 | 死亡原因与执行公务关系 | 劳保年数 | ||||||||||||||||||||
| 请发恤葬 金 额 | 1．抚恤金 个月薪资计 元 2．丧葬费计 元 项共计人民币 元3．公司奠仪 元 | ||||||||||||||||||||||
| 总经理董事长 | 人事经理 | 厂长经理 | 主管科长 | 申请人 | |||||||||||||||||||