年 月 日填
| 申请人姓 名 | 籍贯 | 省市县 | 年龄 | 岁 岁 | 性别 | 与死亡者关系 系系系系 | 户籍地址 | ||||||||||||
| 死亡者姓 名 | 籍贯 | 省市县 | 年龄 | 岁 | 性别 | 职称 | 到职日期 | 年 月 日 | 原支薪 | ||||||||||
| 适 用 条 款 | □第 条第 款。 □第 条第 款规定 | ||||||||||||||||||
| 请 发 抚恤金 | 1.抚 恤 金 元 2.特别抚恤金 个月薪津 元 | ||||||||||||||||||
| 应缴证件 | 1.死亡证明书一份 2.户籍誉本一份 | ||||||||||||||||||
| 总经理核定 | 财务部 | 管理部 | |||||||||||||||||
本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。 申请人 签章
年 月 日填
| 申请人姓 名 | 籍贯 | 省市县 | 年龄 | 岁 岁 | 性别 | 与死亡者关系 系系系系 | 户籍地址 | ||||||||||||
| 死亡者姓 名 | 籍贯 | 省市县 | 年龄 | 岁 | 性别 | 职称 | 到职日期 | 年 月 日 | 原支薪 | ||||||||||
| 适 用 条 款 | □第 条第 款。 □第 条第 款规定 | ||||||||||||||||||
| 请 发 抚恤金 | 1.抚 恤 金 元 2.特别抚恤金 个月薪津 元 | ||||||||||||||||||
| 应缴证件 | 1.死亡证明书一份 2.户籍誉本一份 | ||||||||||||||||||
| 总经理核定 | 财务部 | 管理部 | |||||||||||||||||
本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。 申请人 签章